Як дізнатися, чи покриває ваше страхування конкретну процедуру?

Незалежно від того, користуєтеся ви державною системою Alberta Health Care Insurance Plan (AHCIP) чи маєте групове/приватне покриття (Alberta Blue Cross, Sun Life, Manulife, Canada Life тощо), перевірка покриття перед лікуванням допоможе уникнути неочікуваних витрат. Нижче наведено покроковий алгоритм для різних типів медичних, стоматологічних і фармацевтичних процедур.

1. Перевірка покриття через AHCIP

1. Відкрийте розділ «What is covered» на сайті уряду Альберти та знайдіть свій вид послуги. Тут перелічено повністю, частково та не покриті послуги.
2. Завантажте Schedule of Medical Benefits — у розділі спеціальностей є коди й описи процедур, позначені як insured або non-insured.
3. Якщо інформації недостатньо, зателефонуйте до AHCIP (780-427-1432) і запитайте:
   • код/опис процедури;
   • чи потрібне попереднє схвалення (prior approval).
4. Медичні працівники можуть перевірити статус пацієнта та право на послугу в системі Alberta Netcare Person Directory — після авторизації відображається лінія “Eligibility” та її дата дії.

2. Групове або приватне медичне страхування

2.1. Онлайн-кабінет та мобільний застосунок

1. Зайдіть у свій Member Portal (Alberta Blue Cross “Benefits”, Sun Life “Coverage search”, Manulife Group Benefits, Canada Life “My Canada Life at Work”).
2. Виберіть «Coverage / Benefits» і введіть:
   • назву процедури, CPT/ADA-код або DIN-код ліків;
   • ім’я постачальника (якщо система запитує).
3. Перевірте:
   • % відшкодування;
   • залишок від річного максимуму;
   • чи потрібна prior authorization / predetermination.

2.2. Письмова документація

• Benefit Booklet / Plan Summary — у розділах «Covered Services», «Exclusions», «Drug Formulary» знайдіть потрібну процедуру.
• Для медикаментів перевірте формуляр (drug list); препарати у Manulife, наприклад, можуть вимагати попереднього погодження.

2.3. Звернення до служби підтримки

При дзвінку в компанію підготуйте:

1. Номер полісу та груповий номер.
2. Код або детальний опис процедури.
3. Запитання:
   • Чи покривається процедура?
   • Який розмір співоплати/франшизи?
   • Чи потрібен referral або pre-authorization?
   • До якої дати діятиме ухвалене рішення?

2.4. Попереднє схвалення (predetermination / prior authorization)

Без схвалення страхова може відмовити у виплаті навіть після виконання процедури.

3. Перевірка у провайдера послуг

1. Попросіть клініку надіслати електронний запит до вашого страховика (у стоматології це миттєво).
2. Попросіть кошторис у формі CDT/CDA для зубів або CMS-1500/UB-04 для медичних послуг — там зазначені коди й розцінки.
3. Порівняйте гонорари з Alberta Blue Cross Dental Schedule чи ADA Fee Guide, щоб знати, яка частина тарифу може залишитися на вас.

4. Якщо процедура не покривається

1. Альтернативні варіанти лікування: обговоріть із лікарем менш коштовні методики, які зазвичай входять у план.
2. Appeal / Exception: подайте апеляцію, додавши лист лікаря про медичну необхідність. Багато планів мають процес review 30–45 днів.
3. Health Spending Account або Wellness Account (якщо роботодавець надає) можна використати для непокритої частини.
4. Фінансування клініки: стоматологи й приватні хірурги часто дозволяють оплату частинами.

5. Корисні контакти у Калгарі

6. Швидкий чек-лист перед процедурою

1. Перевірте покриття в онлайн-кабінеті або буклеті.
2. Отримайте predetermination / prior authorization, якщо сума велика чи необхідне спеціальне схвалення.
3. Погодьте остаточний кошторис із клінікою, врахувавши різницю з тарифом страховика.
4. Збережіть усі письмові підтвердження покриття — вони знадобляться при поданні претензії.

Висновок

Щоб упевнитися, що ваша страховка оплатить конкретну процедуру у Калгарі, користуйтеся триступеневою перевіркою:

1. офіційні списки покриття (AHCIP або benefit booklet);
2. інструменти страховика (онлайн-кабінет, predetermination, prior auth);
3. підтвердження від постачальника послуг.

Дотримання цих кроків гарантує прозорість витрат, мінімізує відмови у виплатах і допомагає планувати бюджет лікування без неприємних сюрпризів.